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【プラン年数】（必須）
1年2年3年4年5年

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軽自動車～1,800㏄～2,500㏄～3,000㏄～4,500㏄～5,700㏄～7,200㏄

【加入距離】（必須）
0㎞～60,000㎞60,001㎞～85,000㎞85,001㎞～100,000㎞100,001㎞～130,000㎞130,001㎞～150,000㎞

【経過年数（初年度登録より）】（必須）
1年以内3年以内5年以内8年以内10年以内13年以内10年1ヶ月～ 13年以内10年1ヶ月～ 15年以内15年以内

【その他お問い合わせ】 (任意)

車点検記録簿と車検証の画像をアップロードしてください（2枚）

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